Indice dei contenuti
La bocca gioca un ruolo fondamentale in tante funzioni che abbiamo approfondito qui. Ricordiamoci che la bocca è fondamentale per mangiare, parlare, deglutire e per respirare.
Questo ci deve ricordare che è fondamentale, quando si fa valutazione di disfagia, procedere con una visione globale della persona.
Come si arriva alla diagnosi di disfagia?
Prima di giungere alla diagnosi di disfagia è necessario percorrere alcuni passi. Le cose che a noi, qui, ci possono interessare sono del tutto generali e riguardano:
- Screening della disfagia
- Valutazione con:
- Primo colloquio e anamnesi;
- Valutazione clinica;
- Valutazione strumentale;
- Eventuali ulteriori test;
- Diagnosi.
Screening della disfagia.
Gli screening sono un ottimo strumento per identificare in modo rapido ed economico un’ampia gamma di soggetti a rischio di disfagia. Questo permette di direzionarli, quando e se necessario, verso un percorso diagnostico e riabilitativo adeguato.
Quando si parla di screening assume grande importanza il criterio sensibilità: negli screening è importante poter cogliere il maggior numero di pazienti a rischio di una determinata patologia.
Citando il Prof. Farneti, “Uno screening deve permettere di misurare il grado di rischio per il paziente, dare risultati consistenti su popolazioni diverse ed essere compatibile con il setting. Richiede pertanto velocità e semplicità nella somministrazione”. Saranno i gradi successivi di valutazione a determinare con certezza la presenza o meno di uno specifico sintomo o patologia e il grado.
Nell’ambito della disfagia i test di screening sono solitamente somministrati da personale infermieristico formato, sono spesso utilizzati in specifici reparti ospedalieri come quelli di neurologia, geriatria e per acuti e nelle strutture a lungo degenza.
Entrando nello specifico, è evidente come l’acqua abbia basso rischio di provocare polmoniti ab-ingestis e proprio per questo motivo gli screening della deglutizione si basano principalmente sull’osservazione della gestione e deglutizione di acqua. Qui abbiamo parlato dell’aspirazione e qui della differenza tra liquidi e liquidi densi.
Quando il paziente ha assunto la quantità di liquido necessaria, il professionista tiene monitorata la saturazione di ossigeno nel sangue e valuta l’eventuale manifestarsi di sintomi riconducibili a disfagia come tosse, voce umida o gorgogliante e fatica a respirare.
-> Chi svolge solitamente gli screening della disfagia? Il personale infermieristico
Water Swallow test disfagia in breve: cos’è?
Il test di screening della disfagia più conosciuto e utilizzato è il Water Swallow test ed è fondamentale che sia effettuato in ambiente tranquillo. Come la maggior parte dei test di screening prevede l’assunzione di quantità di acqua crescente, partendo inizialmente da dosi ridotte e pari ad un cucchiaio fino ad arrivare al bicchiere.
La prova ha esito positivo e viene dunque interrotta se entro un minuto dall’assunzione di acqua il paziente tossisce e/o ha voce umida o gorgogliante [1]. Se non emergono segni diretti riconducibili ad una problematica deglutitoria si continua il test fino a testare l’assunzione di un intero bicchiere di acqua.
Importante:
- si tratta di uno screening indolore;
- è molto rapido;
- non viene effettuato se il clinico ritiene che potrebbe essere rischioso per il paziente.
Primo colloquio e anamnesi in sospetta disfagia.
Il primo colloquio è fondamentale!! Permette al terapista e al paziente di conoscersi, di studiarsi, di comprendersi, di aiutarsi.. insomma, di gettare le basi per una relazione di scambio e di fiducia reciproca.
La raccolta anamnestica corrisponde al momento in cui il professionista raccoglie tutte le informazioni personali e familiari, presenti e passate del paziente.
A seconda dei casi si procederà con domande semplici, dirette e brevi oppure aperte e più elaborate in relazione al paziente e alle informazioni che il professionista ha bisogno di ottenere. L’insieme di tutte queste informazioni orienteranno il clinico verso un determinato percorso valutativo e diagnostico piuttosto che ad un altro.
Valutazione clinica della deglutizione.
La valutazione clinica della disfagia inizia nell’esatto momento in cui il paziente entra nello studio del terapista. Già da questo momento infatti il professionista valuta lo stato cognitivo e osserva i comportamenti spontanei e indotti, mi riferisco a tutti quei comportamenti che la persona effettua in autonomia e in modo involontario e, con indotti, a quei comportamenti che vengono invece fatti su richiesta.
Sei curiosə di conoscere alcuni esempi di cosa rientra nell’osservazione dei comportamenti spontanei? Eccone alcuni:
- qualità della voce (è umida? è pulita?);
- produzione verbale (parlato);
- simmetria del viso;
- salivazione.
I comportamenti indotti, quindi effettuati dalla persona su richiesta del professionista, sono importanti per valutare le strutture che entrano in gioco durante la deglutizione. Vediamone insieme degli esempi delle strutture valutate:
- labbra;
- lingua;
- palato;
- mandibola;
- muscoli del collo.
Vengono inoltre valutate sensibilità superficiale e profonda, la presenza di riflessi patologici e normali.
Arrivati a questo punto è bene fare delle prove di deglutizione con alimenti per valutare come deglutisce, come mastica, come “muove” il cibo, come è sedutə e tanto, tanto altro ancora.
-> Chi svolge solitamente la valutazione clinica della disfagia? Il logopedista.
Valutazione strumentale della deglutizione.
Ad oggi la valutazione strumentale rimane lo strumento più completo per valutare e diagnosticare disfagia.
Dà dati oggettivi e permette di conoscere aspetti che non è possibile osservare ed esaminare a occhio nudo come caratteristiche anatomiche e soprattutto ci permette di sapere come gli organi funzionano e come interagiscono tra loro [2].
Deve sempre essere secondaria ad una valutazione clinica [3] e deve rispondere a una domanda diagnostica chiara e ben precisa. Attualmente non esiste una singola tecnica che abbia tutte le caratteristiche necessarie per visualizzare al meglio quello che succede durante la deglutizione, infatti ogni esame strumentale ha determinati pro e contro.
I due grandi nomi di esami che potresti conoscere sono: FEES e VFG, ma vediamole insieme.
Esame strumentale per valutare la disfagia: FEES (fibrolaringoscopia).
La FEES è stata una dei primi esami che hanno rivoluzionato lo studio di faringe e laringe durante la deglutizione [4].
Questo esame viene effettuato con l’uso di endoscopi flessibili permette di valutare la parte motoria e sensitiva degli organi coinvolti e di osservare e studiare in modo diretto parte delle strutture anatomiche coinvolte. Può essere utilizzato sia in ambulatorio che al letto del paziente, ad esempio nei casi in cui la persona non è responsiva, è in stato critico o non è trasportabile.
Permette di valutare 2 aspetti molto importanti:
- riflesso di deglutizione;
- riflesso della tosse.
È un ottimo strumento per effettuare follow-up [5], ovvero visite programmate con intervalli di tempo più o meno regolari. Può infatti essere presentata più volte senza incorrere in rischi particolari.
Lo svantaggio più grande è sicuramente data dal fenomeno di white-out che si verifica quando la persona deglutisce durante l’esame. La deglutizione fa si che nella telecamera del clinico ci sia un momento in cui si vede tutto bianco, fenomeno appunto definito white-out.
Un altro contro sicuramente da tenere in considerazione è che permette una valutazione esaustiva solo della fase faringea.
Esame strumentale per valutare la disfagia: VFG (videofluorografia).
La videofluorografia, insieme alla FEES, costituisce il gold standard della valutazione strumentale della deglutizione.
È un esame molto diverso da quello descritto poco fa. La prima grande differenza, utile anche a te che stai leggendo, è che si tratta di un’indagine radiologica. Ricordiamo che la FEES permette di studiare molto bene la fase faringea, con la VFG invece è possibile esaminare tutte le fasi dell’atto deglutitorio e come tra loro sono coordinate.
Visto l’impiego di radiazioni è preferibile non sottoporre il paziente a ripetuti esami di VFG, è bene circoscriverne l’utilizzo ai casi di estrema necessità e solo dopo aver svolgo un’accurata valutazione clinica che abbia come esito specifiche domande a cui rispondere in modo rapido durante l’esame.
Nonostante quest’ultima indicazione, può essere utilizzata in tutte le fasce di età, dall’età pediatrica a quella geriatrica e se necessario anche nei bambini prematuri [6].
Questo esame permette di studiare il completo tragitto degli alimenti: da quando entrano nella bocca fino all’esofago. Permette di evidenziare eventuali asimmetrie o deficit di lato, passaggi preferenziali del deglutito, se sono presenti ristagni, la loro entità e in che lato.
Mentre si procede con la VFG è possibile far sedere la persona in modo identico a come lo farebbe a casa e mangiare gli alimenti seguendo le modalità utilizzate nel quotidiano [7] in modo da non alterare l’esame e cercare di osservare come gli alimenti e i liquidi si comportano nella vita di tutti i giorni. Allo stesso modo, durante l’esame è importante trovare le giuste strategie posturali, dietetiche e riabilitative per poi riportarle nella vita di tutti i giorni.
Spero l’articolo ti sia piaciuto, ci vediamo nel prossimo,
Disfa e Mangia
Disfa e Mangia è il primo spazio digitale dedicato interamente ai pazienti disfagici, caregiver e familiari. Qui troverai informazioni utili, scientificamente verificate e dal linguaggio semplice e diretto: Disfa e Mangia sarà il tuo punto di riferimento nella vita di tutti i giorni.
Approfondimento.
DISFAGIA IN PAROLE SEMPLICI, PREMI QUI.
FASI DELLA DEGLUTIZIONE, PREMI QUI.
Bibliografia.
Crediamo sia fondamentale darti solo informazioni scientificamente verificate: in Disfa e Mangia ci occupiamo di studiare gli articoli e le riviste scientifiche a tema disfagia e tradurle in un linguaggio semplice per te.
[1] De Pippo et al., 1992, 2011, Deglutologia II Edizione
[2] Logemann J.A., et al., 2000, Temporal and biomechanical characteristics of oropharyngeal swallow in younger and older men
[3] Arvedson J.C., et al., 2002, Pediatric swallowing and feedings
[4] Hiss S.G., et al., 2003, Swallowing apnea as a function of airway closure
[5] Farneti, 2001; Schindler et al., 2005
[6] Arvedson J.C., et al., 2002, Pediatric swallowing and feedings
[7] Juliani E., et al., 2001, Videofluorografia digitale